Povečanje dojk

Na kratko

  • eden najbolj priljubljenih in pogostih estetskih kirurških posegov
  • velikost vsadkov izberemo s pomočjo zunanjih vsadkov in računalniško 3D simulacijo
  • najpogosteje svetujemo rez pod dojko, redkeje ob bradavici ali v pazduhi
  • poseg traja 1-2 uri
  • operacija je v splošni anesteziji
  • po nekaj urah nadzora lahko odidete domov
  • odstranjevanje šivov ni potrebno
  • z vodotesnimi obliži se lahko tuširate že prve dni po posegu
  • s športnimi aktivnostmi brez sunkovitih gibov z rokami lahko pričnete po štirih tednih
  • odvisno od narave dela je priporočljiv teden do dva bolniškega staleža
  • povečanje dojk z vsadki ne vpliva na dojenje in ne moti mamografskih pregledov
  • povešeni dojki ob povečanju tudi dvignemo

Kako lahko povečamo dojke?

Obliko in velikost dojk lahko spremenimo, tako da pod dojki vstavimo silikonski vsadek. Najpogosteje to storimo skozi nekaj centimeterski rez kože v gubi pod dojko (inframamarno) ali polkrožni rez ob bradavici (periareolarno). Redko se odločimo za vsatvitev vsadkov skozi rez v pazduhi (aksilarno). Vsadek lahko položimo direktno pod tkivo dojke ali pod veliko prsno mišico, ki leži pod njo. Dojke lahko nekoliko povečamo tudi z vbrizgavanjem maščobe, ki jo z liposukcijo odvzamemo na drugem delu telesa.


Zakaj so dojke majhne?

Včasih se dojke med puberteto ne razvijejo do željene velikosti. Velikost dojk je genetsko določena in v populaciji porazdeljena v obliki zvončaste krivulje, kar pomeni da ima večina žensk dojke srednje velikosti in le redke imajo izjemno majne ali velike dojke. S staranjem se dojke postopno izpraznjijo in povesijo. Doadtno k temu pripomore nihanje telesne teže in nosečnost.


S kakšnimi vsadki lahko povečamo prsi?

Vsadki za povečanje dojk so narejeni iz silikonske ovojnice, katere površina je zrnata ali gladka. Napolnjeni so z fiziološko raztopino (angl. saline implants), tekočim silikonom ali silikonskim gelom različne čvrstosti (angl. cohesive gel implants). Vsadki so lahko okrogli ali bolj naravne kapljičaste oblike (anatomski vsadki). Pri nas uporabljamo vsadke napolnjene s silikonskim gelom, ker so bolj naravni na otip in se manj gubajo. Tudi če ovojnica z leti postane prepustna ali poči, se silikon v obliki gela ne razlije v okolno tkivo. Pri materialih, ki jih vstavljamo v telo, priporočamo izdelke vodilnih svetovnih proizvajalcev, ki so pod strogo kontrolo ameriškega združenja za kontrolo kakovosti in varnosti (FDA- Food and Drug Administration) in imajo doživljensko garancijo. 


Okrogli ali kapljičasti (anatomski) vsadki za povečanje prsi?

Po vstavitvi vsadek prekriva plast tkiva, debelina katerega je odvisna od količine podkožnega maščevja in načina vstavitve (pod/nad veliko prsno mišico). V kolikor je ta plast zadosti debela oblika vsadka ne igra bistvene vloge pri končni obliki dojk. Pri zelo suhih ženskah pa oblika vsadkov pomemebno vpliva na končno obliko dojke. V grobem lahko rečemo,  da okrogli vsadki dodajo polnost zgornjemu delu dojk in poudarijo dekolte. Veliko žensk se raje odloči za naravnejši videz, ki ga dosežemo z uporabo vsadkov kapljičaste oblike.


Ali so silikonski vsadki za povečanje dojk varni?

Razprave o varnosti vsadkov trajajo od leta 1962, ko so bili silikonski vsadki prvič uporabljeni za povečanje dojk. Domnevajo, da je bilo do današnjih dni opravljenih 5-10 miljonov povečav dojk z vsadki. Opravljenih je bilo veliko pravilno zasnovanih znanstvenih raziskav, ki pričajo o varnosti vsadkov in pozitivnih učinkih, ki jih imajo na samopodobo. Po drugi strani pa je bilo obajvljenih, kar nekaj znanstvenih raziskav, ki kažejo na to da se pri ženskah s slikonskimi vsadki pogosteje pojavljajo znaki sistemskih avtoimunih obolenj.  Ker so opisane težave zelo redke in se kažejo z raznoliko klinično sliko, lahko tudi po zelo dolgem časovnem obdobju, jih je težko objektivno ovrednotiti ter opredeliti njihovo pojavnost. Kakorkoli po pregledu literature težko zanikamo dejstvo, da silikosnski vsadki lahko povrzročajo znake sistemskih avtoimunih obolenj, a jasno je tudi, da so te težave zelo redke in v večini primerov po odstranitvi vsadkov izvenijo. Druga težava povezana z vsadki, ki je še veliko redkejša a nedvomno dokazana, je z prsnimi vsadki povezan rak imunskega sistema imenovan anaplastični velikocelični limfom (angl. BIA-ALCL, breast implant associated - anaplastic large cell lymphoma). Po objavljenih podatkih ameriškega združenja za nadzor zdravil in hrane (FDA) so do danes uspeli zabeležiti nekaj eč kot 400 primerov po vsem svetu, od tega je bilo 9 smrtnih, zaradi pozne diagnoze in nepravilnega zdravljenja. Tretja stvar, ki jo je v zvezi z varnostjo vsadkov potrebno omeniti je poškodba vsadkov. Kot vsak vgradni material v kirurgiji imajo tudi silikonski vsadki določeno življensko dobo in zgodi se , da jih je kljub doživljenski garanciji proizvajalcev, včasih potrebno zamenjati. Odvisno od kakovosti vsadka in strukture, zelo redko vsadek poči ali skozi mikroskopske razpoke v nejm začne iztekati vsebina (največkrat silikonski gel) v okolico. V tem oziru je zelo pomembna pravilna izbra preiskušenega proizvajalca vsadkov. Po podatkih FDA je možnost, da bo ženska po vstavitvi vsadkov rabila ponovno operacijo v 4 letih približno 25% za estetske operacije in 40% po rekonstrukciji dojk z vsadki. Vsekakor je na vse  našteto potrebno opozoriti a vseeno gledati v luči pozitivnih učinkov povečanja dojk z vsadki in izkušnje miljonov žensk.

Kako izbrati ustrezno velikost vsadkov?

Ob pregledu na osnovi meritev dimenzij prsnega koša in obstoječe dojke priporočimo najprimernejše vsadke. Svetujemo zgornjo in spodnjo velikost vsadkov, ki bodo zadovoljivo povečali dojke in bodo dolgoročno povezani z najmanj zapleti. Velikost vsadkov v tem območju je je osebna izbira, ki jo poenostavimo s pomerjanjem različno velikih testnih silikonskih vložkov v nedrčku. Pomagamo si tudi z računalniško 3D simulacijo.


KaKšna vrsta anestezije je priporočljiva za povečanje dojk?

Povečanje dojk lahko opravimo v splošni, lokalni ali lokalni anesteziji ob sedaciji. Praviloma se odločimo za splošno anestezijo, ki je ob dodatku lokalnega anestetika lahko zelo plitka.Poseg samo v lokalni anesteziji je neprijeten in na trenutke lahko boleč.


Kako poteka okrevanje po povečanju dojk z vsadki?

Po posegu svetujemo nekaj urni nadzor na kliniki. V kolikor poseg opravimo v dopoldanskem času pacientka lahko zvečer odide domov. Bolečina v prvem tednu po posegu je izrazitejša, če vsadek vstavimo pod mišico. V vsakem primeru je obvladljiva z protibolečinskimi tabletami. Bolečina ob dotiku ali pri premikanju zgornjih okončin je lahko prisotna nekaj tednov. Šivov ni potrebno odstranjevati in dva dni po posegu se lahko tuširate. Odvisno od velikosti dojk je zaželjeno, da teden dni po posegu nosite športni nedereček. V tem času se izogibajte dvigovanja težjih bremen. Rana naj bo z obližem zaščitena dva tedna. Brazgotine ni priporočljivo izpostavljati soncu pol leta po posegu. Po dveh tednih lahko pričnete s športnimi aktivnostmi, ki ne vkjučujejo sunkovitih gibov z rokami. Po posegu bodo dojke nekoliko večje zaradi otekline, ki v nekaj tednih postopno izveni. Ob kontrolnem pregledu po šestih mesecih bomo ocenili dokončni rezultat.


Kakšna so tveganja in možni zapleti?

Povečava dojk je bila vrsto let najpogostejši esteski kirurški poseg, kar priča o njegovi varnosti in zanesljivosti. Kljub temu je vsak kirurški poseg povezan z določenimi tveganji in povečava dojk pri tem ni izjema. Najpogostejši zapleti po povečanju dojk z vsadki so: skrčenje vezivne ovojnice, ki obdaja vsadek (kontrakcija kapsule, gubanje vsadka, asimetrija, prekomerno brazgotinjenje, bolečina, vnetje, ruptura vsadka). Zaradi naštetih zapletov je lahko potrebna ponovna operacija ali odstranitev vsadkov.

Pojavnost in vrsta zapletov sta odvisni od kirurške tehnike, vrste in velikosti vsadkov, kakovosti vsadkov, bioloških zančilnosti tkiva, pravilnega okrevanja. 

Podobno kot pri stranskih učinkih zdravil Ameriško združenje za nadzor hrane in zdravil (www.fda.gov) v povezavi s povečanjem dojk z vsadki navaja naslednje zaplete (po abecednem vrstem redu):

  • asimetrija (neenaka oblika, položaj ali veliksot dojke)
  • bolečina v dojkah
  • deformacija prsnega koša
  • ekstruzija vsadka (koža nad vsadkom poči in vsadek pogleda ven)
  • hematom (nabiranje krvi v operiranem področju)
  • iatrogena poškodba vsadka (med operativnim posegom)
  • izpraznenje vsaka zaradi puščanja ali rupture
  • izpuščaj in rdečina na koži
  • kalcinacije (nabiranje kalcijevih soli v tkivu dojke)
  • nezadovoljiv rezultat zaradi oblike ali velikosti vsadka
  • odmrtje tkiva (in  kože) nad vsadkom
  • okužba in vnetje
  • povešenje dojk-ptoza
  • premik in rotacija vsadka
  • podplutba
  • povečanje in/ali oteklina bezgavk v pazduhi
  • prekomerno brazgotinjenje
  • pretrganje vsadka (angl. rupture)
  • serom (nakopičenje tekočine ob vsadku)
  • skrčenje ovojnice (kontrakcija in otrditev kapsule okoli vsadka)
  • stanjšanje tkiva nad vsadkom- atrofija
  • težave z dojenjem
  • upočasnjeno celjenje
  • vidno gubanje vsadka
  • vsadek je lahko viden in tipen
  • zmanjšana občutljivost za dotik

Pooperativna krvavitev: Med posegom natančno ustavimo tudi najmanjšo krvavitev in v kolikor je potrebno vstavimo tudi dren, ki preprečuje nabiranje krvi in tekočine v žepu okoli vsadka. Pooperativno krvavitev je potrebno čimprej prepoznati in jo ob ponovni operaciji ustaviti. Obenem odstranimo tudi nakopičeno kri (hematom).

Vnetje: Povečavo dojk opravimo v sterilnih pogojih ob upoštavanju najstrožjih pravil antisepse. Dodatno vnetje prerečujemo z preventivnim odmerkom antibiotika. Kljub temu se lahko razvije vnetje, ki zahteva antibiotično zdravljenje. Včasih je potrebno ob vnetju vsadek odstraniti in ga ponovno vstaviti čez nekaj mesecev, ko posledice vnetja v celoti izvenijo.

Skrčenje ovojnice (angl. capsular contraction) okoli vsadka: Je najpogostejši srednje- in dolgoročen zaplet (več v naslednjem vprašanju).

Rotacija: Vsadki kapljičaste oblike (anatomski vsadki) imajo hrapavo površino, kar omogoča boljši oprijem z okolnim tkivom in preprečuje, da bi se vsadki v žepu obrnili. Kljub temu se vsadki s slikonsko ovojnico včasih obrnejo, kar spremeni obliko dojke. Nepravilnost lahko odpravimo le s ponovnim posegom pri katerem preoblikujemo žep in vsadke učvrstimo v pravilnem položaju. 

Povešenje-ptoza: Preveliki vsadki lahko oslabijo podporne vezivne strukture v dojki in zaradi sile težnosti povzročijo prezgodnje povešenje dojk.

Vidno gubanje vsadka (angl. rippling): V večini primerov, zlasti pa pri suhih ženskah z malo podkožnega tkiva in velikimi vsadki so le-ti v spodnjem zunanjem delu dojke lahko tipni. Dodatna težava, ki se pogosto pojavi v teh primerih je, da so gube vsadka vidne na koži (angl. Rippling). Težavo poskušamo odpraviti, tako da z vbrizgavanjem maščobe povečamo količino tkiva med vsadkom in kožo. Če so vsadki glede na velikost dojke in debelino kože preveliki so bolj vidni, tipni in nenaravnega videza. Če želimo ohraniti naraven videz lahko dojke povečamo le do določene velikosti.

Prekomerno brazgotinjenje: Brazgotine na dojki ali v pazduhi leto dni po posegu praviloma niso opazne. V redkih primerih zaradi prirojenih lastnosti in nagnjenosti k grdemu brazgotinjenju brazgotine ostanejo vidne in estestsko moteče.

Pretrganje vsadka (angl.rupture): Vsadek je narejen iz zunanjega silikonskega ovoja ter napolnjen s slikonskim gelom ali fiziološko raztopino. Slikonski gel je čvrst in če vsadek poči lahko ostane v ovojnici ali se razlije v prostor med ovojnico vsadka in ovojnico, ki jo je telo napravilo okoli vsadka (intrakapsularna ruptura). Če se gel razširi iz ovojnice, ki obdaja vsadek v okolno tkivo se lahko tam pojavijo zatrdline. Ob rupturi vsadka se lahko pojavijo: bolečina, oteklina, mravljinčenje, spememba občutljivosti za dotik, zmanjšanje vsadka, čvrsti vozliči, asimetrija dojk. Večino ruptur pa ne spremlja nič od naštetega (tiha ruptura).

Vsadek lahko poči kadarkoli po vstavitvi. Možni vzroki za rupturo so:

  • skrčenje ovojnice (capsular contraction)
  • pritisk med mamografijo
  • poškodba med vstavitvijo
  • poškodba ob posegih na dojki (punkcija)
  • staranje vsadka
  • poškodba (e.g. prometna nesreča)

Rupturo vsadka najlaže opredelimo z magnetno resonančnim slikanjem (MRI). Če je prisotna jo MRI prikaže v približno 90%. FDA in proizvajalci vsadkov priporočajo, da vse ženske, ki imajo s silikonskim gelom napolnjene vsadke, opravijo kontrolni MRI pregled 3 leta po vstavitvi in nato na vske 2 leti. Če je vsadek počen ga je priporočljjivo zamenjati.

Z vsadki povezan anaplastični-velikocelični limfom (angl. breast implant associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL): BIA-ALCL je vrsta T-celičnega limfoma, ki se lahko pojavi po vstavitvi vsadkov. Ni rak dojke ampak rak imunskega sistema. Praviloma se pojavi v vezivni ovojnici s katero telo obda vsadek in v tekočini, ki obdaja vsadek. Redko se ražiri po telesu. Pogosteje se pojavlja v povezavi z vsadki, ki imajo hrapvo površino. V teku so raziskave, ki bi natančneje opredelile dejavnike tveganja. Preučujejo tudi povezavo med načinom izdelave hrapave površine vsadka ter pojavnostjo BIA-ALCL. Diagnoza je bila največkrat postavljena, ko so pacientke z vsadki iskale pomoč zaradi: bolečine, zatrdlin ali asimetrične otekline, ki so se pojavile več mesecev ali let po posegu. Zdravi se z odstranitvijo vsadka ter ovojnice, ki ga obdaja in v kateri se je razvil rak. Dodatno lahko tudi z kemotrepijo, obsevanjem ali kombinacijo.  

Kako pogosto se pojavlja je težko ugotoviti, saj ni enotnega registra o vsadkih in nihče ne ve koliko vsadkov je bilo vstavljenih. Domnevajo, da se letno na svetu vstavi 5-10 miljonov vsadkov. Po objavljenih podatkih ameriškega združenja za nadzor zdravil in hrane (FDA) so do oktobra 2017 uspeli zabeležiti nekaj več kot 400 primerov, od tega je bilo 9 smrtnih, zaradi pozne diagnoze in nepravilnega zdravljenja. Vsekakor je BIA-ALCL zelo redka bolezen. Glede na rezultate objavljenih raziskav se lahko pojavi pri 1 izmed 3,817 do 30.000 žensk z vsadki z grobo površino. Če imate prsne vsadke, dodatni ukrepi zaradi strahu pred BIA-ALCL niso potrebni. V primeru, da opazite spremembe na dojki pod katero je vsadek (sprememba oblike, oteklina, zatrdlina, bolečina,...) obiščite svojega kirurga.


Kaj je skrčenje ovojnice (angl. Capsular contraction) okoli vsadka?

Telo se od vstavljenega tujka ogradi z zaščitno vezivno ovojnico. V primeru vsadkov za povečanje dojk je to v večini primerov tanka ovojnica, ki je na zunaj ne opazimo. Ob pretiranem odzivu telesa na tujek se lahko ta ovojnica zadebeli in skrči, kar lahko spremeni položaj in obliko vsadka in posledično dojke. Dojka je lahko boleča in trša na otip. 

Za opredelitev stopnje skrčitve ovojnice uporabljamo razdelitev po Baker-ju:

  • 1.stopnja: dojka je mehka in izgleda naravno
  • 2.stopnja: dojka je nekoliko trša a izgleda normalno
  • 3.stopnja: dojka je trda in spremnjene oblike
  • 4.stopnja: dojka je trda in boleča ter izgleda nenearavno

Površina novejših vsadkov je zasnovana, tako da kar v največji meri prepreči ta pojav. Kljub temu se pojavi pri približno 5 % pacientk, največkrat leto ali več po posegu. V primeru, da gre za stopnjo 3. ali 4. je praviloma potrebno kirurško zdravljenje pri katerem odstranimo zadebeljeno ovojnico, preoblikujemo žep in vsadek ponovno vstavimo. Ovojnica se lahko po zamanjavi vsadkov ponovno pretirano skrči.


Ali povečanje dojk z vsadki vpliva na dojenje? Kaj pa na občutljivost bradavice?

Večina raziskav kaže, da povečanje dojk z vsadki praviloma ne vpliva na dojenje. Kljub temu so opisani primeri, ki kažejo na to, da je po povečanju dojk z vsadki dojenje lahko oteženo ali celo nemogoče. 
Občutljivost bradavic za dotik je po posegu lahko prehodno zmanjšana. Pogosteje, če uporabimo rez ob kolobarju (periareolarna vsatvitev). Občutljivost se postopno povrne v nekaj mesecih, v redkih primerih je zmanjšana občutljivost trajna.


Ali vsadki ovirajo mamografski pregled dojk?

Po povečanju dojk z vsadki so za natančno mamografsko oceno dojke potrebne posebne projekcije, ki  jih na večini radioloških oddelkov izvajajo rutinsko. Vsadki ne otežijo mamografske, ultrazvočne ali magnetno resonančne prepoznave raka. Prav tako ne vplivajo na klinični pregled dojk.
Po štiridesetem letu starosti in v primeru, da je katera od bližnjih sorodnic zbolela zaradi raka dojk ali jajčnikov, svetujemo pred posegom kontrolni mamografski pregled. Ob pregledu pri nas boste dobili natančna navodila o priporočenih predoperativnih preiskavah.


Kakšna je starostna omejitev za povečanje dojk?

Ob pravilnih indikacijah zgornje starostne omejitve ni. Bolj pomembna od kronološke starosti je biološka starost oziroma splošno zdravstveno stanje. S povečavo dojk je smisleno počakati vsaj 7 let od prve menstruacije in vsaj 2 leti odkar so dojke prenehale rasti. Pacientka mora biti stara vsaj 18 let, da lahko sama poda pisno soglasje za operacijo.


Ali lahko povešene dojke ob povečanju tudi dvignemo?

Malo ali zmerno povešeni dojki se napolnita in dvigneta že z vstavitvijo dovolj velikih vsadkov. Zelo povešeni dojki, moramo ob povečanju tudi dvigniti z mastopeksijo. Poseg pri katerem dojki povečamo z vsadki in obenem tudi dvignemo imenujemo augmentacijska mastopeksija. Brazgotina pri tem posegu poteka okoli bradavice in praviloma tudi vzdolžno od bradavice do gube pod dojko.


ALI DOJKE LAHKO POVEČAMO TUDI S PRENOSOM LASTNE MAŠČOBE?

Da. Dojke lahko povečamo tudi s prenosom lastne maščobe ( lipofillingom ). V primeru, da je žleznega tkiva malo in je plast podkožnega maščevja zelo tanka lahko opravimo kombiniran poseg, pri katerem v predele kjer bi bili vsadki najbolj vidni in tipni vbrizgamo maščobo. S tem odebelimo plast podkožnega maščevja in to neke mere preprečimo vidno gubanje vsadka ali tipen rob. Več o lipofillingu dojk preberite na : povečanje dojk s prenosom maščobe.